臨床醫學基礎護理——皮膚完整性受損的防治措施

1.清理呼吸道效率低或無效，與患者昏迷、不能自主咳嗽排痰有關。

1、提供專人護理。

2.對于有人工氣道者，及時濕潤氣道并吸出痰液，保持呼吸道通暢。

3、每2小時翻身活動背部，鼓勵清醒患者正確咳嗽、排痰，刺激其咳嗽、排痰。

4、保持室內空氣適宜，溫度18℃-22℃，濕度50%-70%，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。

5.密切監測生命體征、血氧以及患者是否出現呼吸困難、紫紺加重、煩躁等呼吸道阻塞情況。

6、正確采集痰標本，觀察痰液的量、性質、顏色、氣味，并記錄。

7、非空腹患者每日飲水量在2000份以上。

8.聽診雙側呼吸音和痰音，觀察每班咳痰情況，必要時進行霧化吸入。

9、保持靜脈通道暢通，準備好搶救物資和藥品。

2.中樞性高熱以及下丘腦、腦干等損傷或病變導致中樞性體溫調節障礙。

1.每4小時監測一次患者體溫

2.對于高燒者，應進行物理降溫，包括酒精浴、冰敷、冰毯等，降溫30分鐘后，再次測量體溫并記錄。

3. 體溫下降時，出汗量會增加。 經常更換床單和衣服，保持皮膚清潔。

4.如出現高燒，應指導患者多飲水或遵醫囑靜脈補液，以維持水、電解質平衡。

5.遵醫囑根據藥敏結果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。

6、關注患者口腔粘膜及全身情況，及時為患者提供預防口腔炎、感冒、褥瘡等指導。加強基礎護理

3.皮膚完整性受損可能與被動臥位有關

1.根據患者皮膚情況，及時翻身并拍打背部，按摩骨性隆起處，并用軟枕頭墊住腳踝、臀部等處。翻身時，避免拖拉、拉扯等。防止皮膚擦傷。

2、穿棉質衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭身體2次以上，勤換衣服。

3、保持床具清潔、干燥，受潮或沾污時應及時更換。

4、及時修剪指甲，避免劃傷皮膚

5、適當使用壓縮帶，避免劃傷皮膚。

6、加強飲食護理，改善營養狀況，增強機體抵抗力。

4 氣體交換受損與痰多而稠、咳嗽無力、怕痛有關。

1.為患者提供舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽、排出痰，保持呼吸道通暢。

2.保持病房內適宜的溫度和濕度。

3.不斷安撫患者，提供精神安慰和支持，保證患者平靜，減少耗氧量。

4、按照醫生指導吸氧，保持氧氣管道暢通。 如有必要，可注入20﹪-30%的酒精來濕潤氧氣。

5、引流效率低與術后引流管折疊、扭曲有關。

1.將每根管道固定好，并定期更換固定膠帶。

2. 告知患者留置插管的重要性，并建議患者不要自行拔管。 意識障礙的患者應使用壓縮帶以防止意外拔管。

3、半臥位或45°以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反射。

4、活動時管子保持一定長度，防止拉扯、打滑。

5、每個引流瓶（袋）的高度不要高于引流口。

6、留置引流管期間，加強引流管的護理，定期擠壓引流管，保持其通暢。

6、營養不良：低于機體需要量與體液流失較多、禁食或營養供給不能滿足機體需要有關。

1.鼓勵非空腹患者進食流質，意識障礙患者24小時鼻飼流質。

2.補充生理需要，補充丟失的水分和電解質，觀察輸液速度和順序，保證按時按量補充。

3.遵醫囑定期抽血檢查生化指標，并及時檢索結果。 如有異常，及時報告醫生糾正。

4.長期使用利尿劑時，注意補鉀，了解電解質異常的心電圖表現，并結合尿量的觀察。 例如，如果尿量低且鉀含量高，心電圖可能會顯示高 T 波。

7、軀體運動障礙與意識障礙、肢體癱瘓等有關。

1. 確保患者舒適的體位。

2、翻身拍背，每2小時一次。

3、做好日常護理。

4.對于煩躁、意識障礙的患者，使用床欄和壓縮帶，防止從床上跌落。

5、保持四肢功能位，平行按摩四肢。

6、補充足夠的水分，加強腹部按摩，防止便秘。

8、自理能力缺陷與意識、精神障礙等有關。

1.做好日常護理：如口腔護理、擦浴等。排便后及時清潔肛門、會陰，隨時更換污染的衣服和被子。

2、每2小時翻身拍背一次。

3、及時清除口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢。

4.對于煩躁、意識障礙的患者，使用床欄和壓縮帶，防止從床上跌落。

5、嚴格按照說明使用熱水袋和冰袋，防止燙傷、凍死。

9 語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開、患者昏迷、意識障礙等有關。

1、積極關心、詢問患者的感受和需求。

2. 耐心傾聽患者的語言，鼓勵他清晰地表達自己的意思。

3.當氣管插管或氣管切開患者發音不清楚時，教導并鼓勵他們用手語幫助患者表達需求。

11意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關。

1. 監測意識和瞳孔的變化，并使用格拉斯哥評分量表記錄患者對外部刺激的反應。

2、保持舒適的姿勢，每2小時翻身拍背一次，翻身時保持四肢的功能位置。

3.保持呼吸道通暢，及時清除口腔、鼻腔分泌物。

4.防止二次傷害：使用床欄和壓縮帶保護患者，防止從床上跌落； 對于眼睛和臉部無法閉合的人，可以滴眼藥水，并用眼墊蓋住受影響的眼睛，以防止暴露性角膜炎。

5、提供相關生活護理

12液體耗盡的風險與高燒、使用高滲利尿劑等有關。

1、嚴格按照醫生指示輸液，準確記錄24小時輸入輸出量，發現異常情況及時向醫生報告。

2、如出現高熱，及時補充水分，及時采取降溫措施。

3、腹瀉、嘔吐患者暫時不要進食，以免加重胃腸負擔。

4.嚴格掌握高滲利尿劑的使用適應癥，注意利尿效果。 當您出現多尿或尿糖陽性時，請按照醫生的指示使用抗利尿劑和降血糖藥物。

5、腦脊液漏出時，準確記錄漏出量。

13 受傷風險與意識障礙、精神障礙等有關。

1、臥床病人使用氣墊。

2、幫助病人改變體位時，動作要輕柔、平穩，方法要正確。

3、使用約束帶時，請勿將約束帶繞肢體繞圈。 約束后應足夠緊以容納一根手指。

4.對于情緒激動、精神障礙的患者，應遵醫囑使用鎮靜劑。

5、嚴格按照說明使用熱水袋和冰袋，防止燙傷或凍傷。

6、做好日常護理工作。

14腹脹、腹瀉可能與腸內營養的應用有關

1、滴速應緩慢而均勻，20-30滴/分鐘。 請勿自行調節滴速。

2、營養液溫度要適宜，采用多種保溫方法。

3、自制營養液要新鮮、清淡、多樣化，攝入足夠的鹽。

4、加強活動，進行腹部打圈按摩，促進腸道蠕動，每天3-5次，每次10-20分鐘。

15.生命體征的變化可能與高血壓、腦出血等有關。

1.患者未清醒時，應讓其取仰臥位，頭偏向一側，以防嘔吐。 醒來后血壓穩定后，應采取半臥位。

2、掌握患者基本生命體征，按要求監測生命體征并正確記錄，發現異常變化及時向醫生報告并處理。

3.密切觀察患者意識及瞳孔的變化。

4、注意患者的陳述，觀察是否有胸悶、氣短、心悸等情況。

5、觀察尿量，合理安排液體的滴速，保持進出液體的平衡，保證每種藥物的及時應用。

6、床邊備好急救藥品和用品。

7.觀察引流液的顏色、數量、性狀，有出血或異常情況及時報告。

16 自我形象障礙與術后功能障礙及引流管留置有關

1、與患者建立良好的護患關系，關心、體貼患者，不輕視患者，讓患者感覺與正常人平等。

2、鼓勵患者說出內心的擔憂，并耐心解釋。

3. 盡量讓患者明白這個圖像只是暫時的。

4、聯系家屬，給予患者更多的關愛和關懷。

5、鼓勵患者進行適當的自我修飾，增強自信心。

6.鼓勵和幫助患者適應日常生活、社交活動、人際交往等。

17ICU綜合征與視覺、聽覺障礙、家庭陪伴受限、信息缺乏、活動受限、使用鎮靜鎮痛藥物等有關。

1、密切觀察病情，及早評估精神障礙的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發現先兆，爭取早期治療和護理干預。 預防腦血管并發癥，掌握呼吸機使用指征，控制感染，維持水電解質平衡，補充營養。

2、保持房間干凈、整潔、舒適、安靜。 使用屏風或窗簾將患者分開。 處理和搶救時不要忽視ICU內的其他患者，以減輕患者的壓力。 醫務人員盡量避免在患者床邊進行討論。 如果您生病了，請大聲喧嘩，并將呼吸機、監視器和其他設備的聲音調節到適當的水平。

3、熟練掌握儀器的性能、操作流程和注意事項，能夠正確分析和處理相關數據、圖像和檢測結果，并向患者解釋使用儀器的必要性和安全性，防止患者感到不安。 當監視器發出警報時，請保持冷靜并迅速做出反應，避免營造進展氣氛。

4、加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通，鼓勵家屬參與心理護理。

5.提供及時有效的鎮痛，保持舒適的體位，盡量減少使用束縛，保證患者的睡眠，避免暴露隱私，提高自理能力。

18 與手術創傷或外傷等有關的疼痛。

1、用好的建議消除疼痛，使病人放松，消除緊張情緒。

2、轉移慢性疼痛患者的注意力，創造積極、愉快的環境和情緒。

3、理解患者的痛苦，視患者為親人，解決患者的問題。

4、不主動鼓勵或關心患者不恰當的疼痛表達，幫助患者養成健康有益的行為。

5. 按照醫生的指示適當使用鎮痛藥。

19 窒息的可能性與插管患者濕化不足、未能及時吸痰、痰痂阻塞、喉痙攣等有關。

1、正確判斷窒息原因并進行處理。

2、床邊準備中央負壓吸引器或電動吸引器及相關搶救用品。

3.氣管切開或氣管插管的患者，應充分濕潤呼吸道，防止形成痰痂。 及時吸痰，負壓適中，方法正確。

4、插入胃管時，將胃管常規長度延長7～10毫米，使胃管前端位于胃體或幽門處，可有效對胃腸道減壓，防止胃潰瘍。注入的食物容易回流。 鼻飼時，床頭傾斜≥30°的半臥位是減少反流的最佳姿勢。 鼻飼后保持此姿勢30～60分鐘，然后恢復原位，以防發生意外。

21 顱內再出血的可能性可能與顱內壓增高、術中止血不徹底有關。

1. 監測意識、瞳孔和生命體征的變化。 如有異常，及時報告醫生并進行脫水、降顱壓治療，預防腦疝。

2.對于昏迷不能進食的患者，經鼻喂流質，4～5次/d，每次200～300ml。 應定期抽胃液，觀察有無上消化道出血，保持口腔清潔。

3、翻身時應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血。 將床頭抬高15～30度，促進血液回流大腦，減輕腦水腫。 生命體征穩定后開始被動運動訓練。

4、保持床位干燥清潔，保持皮膚衛生。 特別注意角膜、外陰、臀部的清潔。 每天用溫水擦拭，每2小時翻身拍打背部，按摩骨突出和受壓部位，預防褥瘡。

5、對于神志不清、煩躁不安、有精神癥狀的人員，應設置護欄和適當約束，防止跌倒受傷，必要時給予少量鎮靜劑。

6、舌根明顯向后時，取側臥位； 及時清除氣管內的分泌物，當呼吸節律或深度發生變化時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢。

7、保持癱瘓肢體的功能位置，保持排便通暢。

22潛在并發癥：腦疝、癲癇、多器官功能衰竭等。

1.密切觀察患者病情，定期監測血氣、血象、生化值等變化。

2、完成相關檢查，密切觀察每次排水量及特征。

3.抗癲癇藥物可用于預防癲癇發作，發作時可使用地西泮控制驚厥。

4、適當使用止血藥物和保胃抑酸藥物，避免消化道出血的發生。

23. 牽引力無效可能與牽引力設置不當有關。

1、做好心理護理，保證患者積極配合

2.保持有效的血液循環，加強四肢血液循環的觀察，關注患者主訴。

3、保持有效牽引：皮膚牽引應防止膠帶繃帶松動、脫落； 牽引治療時，患者必須保持正確的體位，軀干與骨盆軸線應在同一直線上，牽引方向應與四肢近端一致。

4、每天兩次用75%酒精對牽引針針眼進行消毒。

5、加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。

24 牽引引起的局部壓迫存在周圍神經血管功能障礙的風險。

1.在耐受范圍內，每2小時翻身拍背一次，按摩骨質突起，并用軟枕頭緩沖腳踝、臀部等處。翻身時，避免拖拉、拉扯等，以防皮膚擦傷。

2、保持全身皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭身體2次以上，勤換衣服。

3、加強四肢功能鍛煉

4、保持有效的血液循環，加強四肢血液循環的觀察

5.保持有效牽引力

6、加強并發癥的預防和護理，如壓瘡、關節僵硬、足下垂、肌肉萎縮等。

25 有效血容量不足與大量失血、體液流失和疾病原因有關。

1、嚴密觀察意識、肢體溫度、皮膚粘膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；

2、仰臥位，頭、胸、下肢各抬高15°～20°； 注意保暖； 對于極度煩躁者，遵醫囑給予鎮靜劑；

3、快速建立各項監測：配合醫生監測中心靜脈壓或漂浮導尿管、留置導尿管監測尿量、準備靜脈切開袋；

4.昏迷患者應根據昏迷情況進行常規護理：定期翻身、吸痰、口腔護理等；

5、密切注意用藥反應，嚴格控制補液速度。 擴容藥物速度宜稍快，但應防止急性肺水腫。 應根據血壓調整升壓藥物，并觀察尿量變化，防止藥液漏出引起皮膚粘膜壞死；

6.病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗塞等）提供護理。

26 心輸出量減少與肺動脈高壓、右心室肥厚和心臟泵血量減少有關。

1.密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察是否有心力衰竭的體征。 使用連續心電圖監測儀監測心律、呼吸、血氧飽和度和血壓的變化。

2.使用輸液泵嚴格控制輸液速度和輸液量。

3.保持安靜，必要時給予鎮靜劑。

4、觀察尿液量和顏色的變化，記錄24小時進出水量。

5、用藥時要遵照醫生的指示，嚴格控制用藥劑量、時間、濃度和速度。

6. 準備搶救用品和藥品，如氣管切開包、強心藥、解痙藥、鎮靜藥等。

27 體液過多與心輸出量減少引起的排尿減少、鈉攝入過多以及心力衰竭引起的水鈉潴留有關。

1.向患者解釋飲食與水腫的關系，以及限制飲食和飲水的必要性。

2、抬高下肢，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。

3、準確記錄24小時輸入輸出量，根據病情及時調整輸液速度和攝入量。

4.指導患者飲食，避免攝入鈉含量高的食物，指導患者吃易消化、高蛋白質、高維生素的低鈉飲食。

5.限制輸液速度和每日液體攝入量，控制攝入量按實際輸出量加500ml。

28. 潛在的并發癥

1.心輸出量低及術后心功能不全。

2.心包引流不暢，心包填塞。

3.心律失常等。

1.及時了解病情，聽取患者的主要主訴，如活動后心悸、氣短、生活自理能力、四肢末端是否濕冷等，了解低心輸出量的程度。

2、測量血壓、脈搏、呼吸、心率，每2小時一次，危重癥患者每小時一次。

3.監測心電圖，了解心律。

4.術后每2小時進行一次中心靜脈壓測量和壓力測量，以了解心臟功能和血容量。

5.術后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2小時擠壓一次，記錄每小時引流量和24小時總引流量。 如果單位時間內引流液突然減少，且出現中心靜脈壓升高，血壓下降，應考慮心包引流不暢、心包填塞，應立即就醫。

6、協助醫生進行各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂、補充不足的血容量等。

29潛在并發癥——電解質失衡、酸堿失衡

1.根據病情及時調整患者的飲食和治療方案：高鈉血癥限制食鹽攝入； 減少高鉀血癥的鉀攝入量； 遵醫囑靜脈滴注胰島素和高滲糖，必要時進行血液透析； 對于低鈉血癥，減少鉀的攝入量。 對于鈉、鉀低者，酌情補充鈉、鉀。

2、準確記錄24小時輸入輸出量，根據病情及時調整輸液速度和攝入量。

3、及時采集血樣，測定電解質等，及時糾正酸堿中毒，達到酸堿平衡。

4.密切觀察病情變化，定期監測意識和生命體征變化，發現異常及時通知醫生治療。

5.給予患者利尿劑、地高辛等藥物時，隨時監測電解質，特別是體液大量增減或腎功能不全時。

31. 潛在的并發癥

1.開放性氣胸，封閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通

2、水封瓶內水太少，長管與外界相通。

1.向患者及家屬講解引流裝置的重要性以及發生意外時的應急處理方法

2、正確固定和處理排水裝置各接口。 引流瓶內的長管必須浸入水中3-4cm以上。

3、每2小時觀察一次胸腔閉式引流情況，及時發現并處理突發情況。

4.注意插管周圍皮下是否有氣腫或刺痛感。

5、聽診雙肺呼吸音，及時發現并了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。

6.如發現引流管脫出，應立即通知醫生，用凡士林紗布覆蓋，用紗布、棉墊封住引流管口，密切觀察，對癥治療。

32 腹部損傷相關的潛在出血、感染

1、硬膜外麻醉后6小時或全身麻醉蘇醒后，若血壓、脈搏穩定，改為半坐位或臥位。

2、定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓； 觀察意識及尿量； 記錄攝入量和輸出量。

3.術后48小時內即可給予鎮靜鎮痛藥。

4、術后一般需要禁食、胃腸減壓2~3天，并需要靜脈輸液，維持水電解質平衡和營養； 腸道蠕動恢復并出現肛門排氣后，拔除胃管，開始流質飲食，并逐漸過渡到吃易消化的高蛋白、高熱量、高維生素食物。

5.妥善固定引流管，使其保持通暢，觀察引流液的性質和量，按時更換敷料，并在適當時協助醫生拔管（一般在術后24至48小時）。

6、鼓勵早下床活動，以減輕腹脹，促進腸道蠕動，預防腸粘連。

33潛在并發癥：肺不張、肺內感染、呼吸衰竭

1、密切觀察生命體征變化，警惕復合傷。

2.密切觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。 一旦患者出現氣短、呼吸困難、紫紺等癥狀，應立即通知醫生并給予吸氧，氧氣流量為2-4L/min。 血壓穩定者應取半臥位，有利于呼吸、咳嗽、排痰、胸腔引流。

3.鼓勵患者有效咳嗽、排出痰液。 必要時可采用氣管切開吸痰或使用呼吸機。

4.維持正常通氣功能，疼痛限制患者深呼吸和有效咳嗽，影響氣體交換，需要有效的鎮痛措施。 定期給予止痛藥。 骨折部位有胸帶包裹胸部的患者應注意調整胸帶的松緊度。

5.血血氣胸患者應定期觀察胸腔內氣體及出血情況的變化。胸腔閉式引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的顏色、量及特征。

6、維護心血管功能，對疑似心臟壓塞的患者及時配合醫生進行開胸手術。

34 潛在并發癥-DIC

1、快速建立有效的靜脈通道補充血容量，有利于解除微循環瘀滯，改善其灌注。 同時提供充足的熱量，使用各種藥物對抗感染，維持酸堿平衡和有效循環血量，防止水分流失。 電解質不平衡。

2、密切配合，迅速開展實驗室檢測，贏得救援機會。

3. 按照醫生的指示使用肝素。 使用過程中，每4小時測量一次凝固時間，并相應調整劑量。 停藥后仍應連續2-3天檢查凝血時間，以防復發。

4.補充凝血因子和血小板，密切監測多器官功能：循環、凝血功能、中樞神經系統功能監測等。

5、監測2小時，頭部放冰袋，保持呼吸道通暢，防止窒息、腦水腫、腦缺氧。

6、穿刺部位局部應用沙袋止血，并觀察引流物的量及性狀等。

七、加強基礎護理

35 潛在并發癥——心包填塞、心律失常、栓塞、感染性心內膜炎

1、注意傷口是否有滲血以及引流液的量和顏色。 妥善保管心包及縱隔引流管，保持引流管通暢，并確定是否有心包填塞的早期癥狀。

2.密切觀察有無血栓、栓塞跡象。

3.術后根據心功能制定活動計劃，酌情進行功能鍛煉。

4、加強營養，鼓勵進食。

5.密切監測體溫變化。 如果出現高熱或持續低熱、瓣膜出現新的雜音、頭痛、呼吸困難等，應考慮感染性心內膜炎。

6.抗凝治療過程中，定期檢查凝血功能，注意是否有牙周出血、皮下出血、血尿、柏油樣便、頭痛等癥狀。 如果出現上述癥狀，請向醫生報告及時治療，暫停藥物并等待凝血酶原治療。 在時間之后繼續服藥是正常的。

7.臨時起搏器的患者應注意不要在護理過程中拉電線以防止脫垂。 始終觀察心電圖的變化，以了解起搏器是否正常工作。

36低溫麻醉與術中注入大量低溫液體，儲存的血液和器官內術中延長的暴露有關。

1.必須監測低溫麻醉的過程，體腔溫度，即鼻腔中的溫度變化，食管中部和直腸的變化，以達到所需的效果。 鼻腔溫度反映了大腦的溫度，并且在保護腦組織方面具有重要意義。

2.為防止心室纖顫的發生，進行常規的ECG監測和血氧飽和度監測。 外部除顫器處于待機狀態。

3.在低溫麻醉期間，保持肌肉放松，外周血血管充分擴張以避免發抖。 護士應協助麻醉師觀察患者的唇彩和周圍循環的變化，并及時報告。

4.冷卻設備，例如冰水和冰塊，以及在冷卻和加熱過程中重新加熱的電器，例如熱水毯，電毯等，應注意保護患者的皮膚以避免凍傷或直接燃燒。與皮膚接觸。

5.手術后，在22°C ?24°C下保持ICU中的室內溫度，濕度為55％?60％。 使用保暖措施，例如用被子覆蓋，可變溫度毯，輸血，輸注，紅外散熱器等。

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